תושב/ת יקר/ה,

אנחנו באירוע חירום.
בכדי לדעת על המעורבים באירוע, ולטובת מתן מענה בתחומים שונים, נודה על מילוי הטופס.

בברכה,
אגף הרווחה והשירותים החברתיים, עירית נס ציונה

פרטי תושב/ת

שם אחד בלבד, לא בני זוג

 

קרקע 0

 

פרטים משפחתיים

האם יש בביתך תלמידים במערכת החינוך (בתי ספר וגנים)? (חובה) שדה חובה

 

פרטים לגבי האירוע

היכן שהית בעת האירוע? (חובה) שדה חובה

איזה סוג של פגיעה יש בביתך? (חובה) שדה חובה

האם קיימת מגבלה פיזית או אחרת? (חובה) שדה חובה

האם אתה זקוק לתרופות מצילות חיים? (חובה) שדה חובה

קופת חולים: (חובה) שדה חובה

 

האם יש בעלי חיים? (חובה) שדה חובה

פרטים נוספים

האם יש לך דייר/ת משנה? (חובה) שדה חובה

האם יש אישור להעביר את הפרטים למשרדי ממשלה (כמו בטל"א/ משרד הבריאות וכד')? (חובה) שדה חובה