בקשה למתן פטור מעיקור / סירוס מסיבה בריאותית

הבקשה למתן פטור מעיקור/סירוס מבחינה בריאותית תתקבל במקרה בו ניתוח עיקור/סירוס עלול לסכן את חיי הכלב/ה עקב בעיה רפואית של הכלב/ה

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

פרטי מגיש הבקשה (בעל הכלב הרשום ברישיון)

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

תעודת זהות (חובה) שדה חובה

טלפון (חובה) שדה חובה

רחוב (חובה) שדה חובהבחר/יאבנר בן יהודהאבנר בן נראדוםאהרון בוקסראהרון מאיר מזיאאוסקר שינדלראיילון (102)איינשטייןאילן רמוןאירוע משטרתיאיתמר בן אב"יאלהאלוןאלי כהןאליהו מירוןאלתרמןאנה פרנקאנילביץ'אפרים קציראצ"לארבלארגמןארזיםאריאל שרוןבורוכובביאליקביל"ובן גוריוןבני בנימיןבר כוכבאברושיםברקתגאולהגבעתיגולדה מאירגולומבגולי דמשקגורדוןגליםגעתוןדבורניתדגל ישראלדגניהדוד אלעזרדוד לנדאודוד פניקדוכיפתדולבדישוןדליהדןדפנהדרורדרך גבעות הכורכרדרך הנפת הדגלדרך יצחק רביןהאביבהאופקהאחיות נוימןהאיזמלהאימהותהאירוסיםהאלופיםהאסיףהאתרוגהבארהבניםהגולןהגיאהגפןהדגןהדסהדקלההגנהההדריםההסתדרותהורדהזיתהזמירהחיטההחירותהחלוץהחסידההחרובהחרשהטייסיםהיוגבהיונההכלניתהכרמיםהלבהמאה ואחדהמולדתהמזמרההמייסדיםהמלאכההמניין הראשוןהמסגרהנבחרתהנקרהנרקיסהעבודההעגורהעוגןהעומריםהפטישהפרדסיםהפרטיזניםהפשושהציונותהצנחניםהצפצפההקצירהרב באריהרב שאול אחרקהרדוףהרימוןהרצלהרקפתהשומרהשופטיםהשחףהשייטתהשיקמההשקדהשריוןהתאנההתורהתחייההתלמיםהתמרוייצמןז'בוטינסקיזאב כהנובזוסיא זמלזרובבלחבצלתחווה רינצלרחופיםחושןחזקיהוחיים ברלבחיים טפרחנה סנשחצבחרמוןטופזטוקאןיואשיונק הדבשיוסף פלדמןיסמיןיעקב חזןיפה נוףיצחק שדהיציאת אירופהיקינטוןירושליםירמיהו בוקסרירקוןישראל היימןישראל שמידכחלילכינרתכצנלסוןכרכוםכרמללאה גולדברגלוחמי הגטאותלוטוסלח"ילילךלסקובמאיר הרמןמבצע קדשמדעמונטפיורימכבימנורמנחם בגיןמעלה הפרשים הניו זילנדיםמקווה ישראלמרגוליןמרגניתמשה לוימשה לררמשה סנהמשה קוברסקימשמר הירדןמשעול ארגוני המתנדביםמשעול הדבוראיםנגבהנורדאונוריתנחליאלינחשוןניל"ינעמי שמרנעמןסביוןסוקולובסחלבסטרומהסיגליתסייפןסיניסיתווניתסמטת גניםסמטת האירוסיםסמטת הגלבועסמטת הגלילסמטת ניל"יסנוניתסעדיה נחוםספורטעדןעובדיה בני יוסףעונות השנהעזרא ונחמיהעלייהעמק השושניםעפרוניעצמאותעצמוןערבהפאבל פרנקלפולגפלגפלמ"חפלמינגופנחס ספירפעמוניתפרגפרופ' אברהם פצ'ורניקצבי הוכברגצבעוניצה"לצופיתצמרותקיבוץ גלויותקרן קיימת לישראלקשתראובן לרררגביםרוטשילדרותםרחבעםרחבעם זאבירחוב לא בנס ציונהרמב"םרמזרפאל איתןשאול המלךשבזישבטי ישראלשביטשדותשדרות אפרים קומרובשדרות המעפיליםשדרות העמקשוניתשורקשושןשי עגנוןשיבוליםשיבת ציוןשיזףשלדגשלום לחמישמואל גוטהילףשמואל נחמיאסשמואל סלוביסשמואל רופמןשנירשקמיםשקנאיששת הימיםששת הימיםתבורתל אביבתל חיתרמ"ג

מספר בית (חובה) שדה חובה

נושא (חובה) שדה חובה

 

 

פרטי הכלב

שם הכלב (חובה) שדה חובה

מספר שבב (חובה) שדה חובה

תאריך לידה של הכלב (חובה) שדה חובה

גזע הכלב (חובה) שדה חובה

מין הכלב (חובה) שדה חובהבחר/יזכרנקבה

מועד חיסון כלבת אחרון (חובה) שדה חובה

 

 

פרטי הוטרינר הקליני הממליץ

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

נייד (חובה) שדה חובה

כתובת מלאה (חובה) שדה חובה

מספר רישיון (חובה) שדה חובה

 

 

 

 

צירוף קבצים

המלצה לפטור הכוללת את האבחנה (חובה) שדה חובה

סיכום מחלה ותוצאות בדיקות שנעשו (חובה) שדה חובה

הצהרה של הרופא הווטרינר הקליני שהרדמה ו/או ניתוח סירוס/עיקור יסכנו בסבירות גבוהה את חייו של הכלב (חובה) שדה חובה

בהצהרה זו יצויין אם מדובר במצב קבוע או זמני. במקרה בו מדובר במצב זמני, יינתן הפטור לשנה אחת.

 

 

 

הצהרה (חובה) שדה חובה

אני מצהיר כי אנקוט בכל האמצעים למנוע הזדווגות של הכלב/ה.

חתימה (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

אני מאשר/ת שקראתי את [מדיניות הפרטיות של עיריית נס ציונה] ומסכים/ה לתנאיה.

שלח/י