1

פרטי המבקש

2

צירוף מסמכים

3

הריני מצהיר/ה כי:

אני החתום מטה 
מבקש בקשה זו עבור : (חובה) שדה חובה
כתובת המגורים בה נדרשת החנייה של בעל/ת הנכות: 
 
 
צירוף מסמכים פרטים אישיים 

- מתחת לגיל 67 - יש לצרף אישור נכות בניידות של לפחות 90%.
- חייב להיות בתוקף חצי שנה לפחות
- האישור צריך להיות מביטוח לאומי או משרד הביטחון.
 

 
 
צירוף רשיונות ואישורים 

- על שם בעל הנכות, או על שם מלווה המתגורר עמו.      
- חייב להיות בתוקף חצי שנה לפחות.
 

- על שם בעל הנכות, או על שם מלווה המתגורר עמו.      
- חייב להיות בתוקף חצי שנה לפחות.
 

האם קיים עוד רכב שעבורו מבוקשת הקצאת חנייה ? (חובה) שדה חובה
 
 
הערות לצירוף מסמכים:
  • במקרה שבו המבקש/ת מעל גיל פרישה ללא אישור מביטוח לאומי על מוגבלות בניידות וללא תג נכה בניידות, נדרש לצרף חוות דעת מקצועית מרופא מומחה, מנהל מחלקה בבית חולים ציבורי מוכר בתחומי האורתופדיה, הנוירולוגיה או כירורגיית כלי דם, שתתייחס לתפקוד ולכושר הניידות של המבקש, לרבות בדיקה של טווחי התנועה.
  • טופס התחייבות לעדכן את מחלקת התנועה בכל שינוי הקשור לחנית הנכה אם וכאשר תוקצה עבורו. לרבות מעבר דירה, סיום תוקף תג נכה, מכירת הרכב, החלפת הרכב.
 
 
1. הנני מתגורר/ת ב : (חובה) שדה חובה
2. אין ברשותי חנייה פרטית בתחומי חצר ביתי/צמוד לדירתי ו/או אין אפשרות מעשית לבצע חנייה פרטית כאמור . תושב/ת שיש ברשותו חנייה פרטית אינו/ה זכאי/ת לחנייה .
 
 
 
 4. הנני מתחייב/ת להודיע לעירייה על כל שינוי בכתובתי ו/או שינוי במצב בריאותי בתוך 30 יום ממועד השינוי. 
 5. אני מוותר/ת על חיסיון רפואי וידוע לי כי המידע הרפואי לגביי יוצג בוועדה לצרכי קבלת החלטה לבקשתי.
 6. מצורפים המסמכים כקבוע בדברי ההסבר.
 הריני מבקש/ת בזאת להקצות חניה לרכב נכה. הריני מצהיר/ה שכל הפרטים שמסרתי נכונים.
 ולראיה באתי על החתום: 
Browser not supported