טופס ערעור על חיוב שילוט

פרטי העסק

שם העסק / החברה (חובה)

מספר ח.פ. / עוסק מורשה (חובה)

כתובת העסק / החברה (חובה)

טלפון העסק / החברה (חובה)

מספר משלם בשובר תשלום (חובה)

מספר נכס בשובר תשלום (חובה)

שם הבעלים בעסק / בחברה (חובה)

פרטי השלט/ים (חובה) שדה חובה

מספר פיזי (מופיע בשובר)	אורך (מטרים)	רוחב (מטרים)	שטח (מ"ר)	משקל (ק"ג)	תוכן השלט
מספר פיזי (מופיע בשובר)	אורך (מטרים)	רוחב (מטרים)	שטח (מ"ר)	משקל (ק"ג)	תוכן השלט
מספר פיזי (מופיע בשובר)	אורך (מטרים)	רוחב (מטרים)	שטח (מ"ר)	משקל (ק"ג)	תוכן השלט
מספר פיזי (מופיע בשובר)	אורך (מטרים)	רוחב (מטרים)	שטח (מ"ר)	משקל (ק"ג)	תוכן השלט
מספר פיזי (מופיע בשובר)	אורך (מטרים)	רוחב (מטרים)	שטח (מ"ר)	משקל (ק"ג)	תוכן השלט
מספר פיזי (מופיע בשובר)	אורך (מטרים)	רוחב (מטרים)	שטח (מ"ר)	משקל (ק"ג)	תוכן השלט
מספר פיזי (מופיע בשובר)	אורך (מטרים)	רוחב (מטרים)	שטח (מ"ר)	משקל (ק"ג)	תוכן השלט

צילום שלט מספר 1 (חובה)

צילום שלט מספר 2

צילום שלט מספר 3

צילום שלט מספר 4

צילום שלט מספר 5

צילום שלט מספר 6

תאריך הגשת הערעור (חובה)

הסיבה לערעור (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

מייל / דואר אלקטרוני (חובה)

התחייבות (חובה) הנני מתחייב/ת בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בטופס נכונים.

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את [מדיניות הפרטיות של עיריית נס ציונה] ומסכים/ה לתנאיה.