בקשה לדחיית חיסון כלבת מסיבה בריאותית

בקשה לדחיית חיסון כלבת מסיבה בריאותית במקרים בהם החיסון עלול לגרום לפגיעה בבריאות הכלב

פרטי בעלי הכלב

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

דוא"ל (חובה)

פרטי הכלב

שם הכלב (חובה)

מספר שבב (חובה)

גזע הכלב (חובה)

צבע (חובה)

מין (חובה) זכר נקבה

תאריך לידה (חובה)

נימוק הבקשה (חובה)

פרטי הוטרינר הקליני הממליץ

שם (חובה)

טלפון (חובה)

מספר רישיון (חובה)

כתובת (חובה)

צירוף מסמכים וחתימה

מסמכים מצורפים (חובה)

המלצה לדחיית חיסון הכוללת את אבחנת הרופא , סיכום מחלה ותוצאות בדיקות שנעשו.

הצהרת בעל הכלב (חובה) אני מודע לכך כי דחיית החיסון אינה פוטרת אותי מתשלום אגרת הרישיון לרשות.

הצהרת בעל הכלב (חובה) אני הח"מ פונה בזאת למנהל השירותים הווטרינריים, לפי תקנות 3 ו-6 לתקנות הכלבת (חיסון), תשס"ה – 2005, לקבלת היתר לדחיית חיסון כלבת עקב מצבו/ה הבריאותי של הכלב/ה שברשותי.

הצהרת בעל הכלב (חובה) הנני מצהיר כי אני מודע לעובדה כי בסמכותו של הרופא הווטרינר הרשותי לדחות את חיסון הכלבת בלא יותר משלושה חודשים. במידה והדחייה הנדרשת עולה על שלושה חודשים, הנני מתחייב, עוד בטרם תפוג הדחייה הזמנית, להגיש בקשה נוספת לדחיית החיסון, למנהל השירותים הווטרינריים.

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת כי עיריית נס ציונה תהיה רשאית לעשות שימוש בפרטים האישיים שמסרתי, כפי שהם מצויים ו/או יירשמו בעתיד בכל אחד ממאגרי המידע העירוניים המנוהלים על-ידה [וכפי שמופיע במדיניות הפרטיות], וזאת לצורך ניהול הקשר עמי ומתן מכלול השירותים העירוניים, לרבות בתחומי החינוך, הרווחה, הגבייה, האכיפה, התרבות וכל שירות מוניציפלי נוסף המוצע על-ידי העירייה מעת לעת.

בקשה לדחיית חיסון כלבת מסיבה בריאותית

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי בעלי הכלב

פרטי הכלב

פרטי הוטרינר הקליני הממליץ

צירוף מסמכים וחתימה

שתף את העמוד