תושב/ת יקר/ה,

במהלך אירוע חירום, על מנת לאתר נפגעים באירוע ולטובת מתן מענה בתחומים שונים, נודה על מילוי הטופס.

בברכה,
אגף הרווחה והשירותים החברתיים, עירית נס ציונה

פרטי תושב/ת

שם אחד בלבד, לא בני זוג

* נדרש לצורך שליחת הטופס המלא לתושב.

 

קרקע 0

 

פרטים משפחתיים

האם יש בביתך תלמידים במערכת החינוך (בתי ספר וגנים)? (חובה) שדה חובה

 

פרטים לגבי האירוע

היכן שהית בעת האירוע? (חובה) שדה חובה

להערכתך, איזה סוג של פגיעה יש בבית המגורים? (חובה) שדה חובה

האם קיימת מגבלה פיזית או אחרת? (חובה) שדה חובה

האם יש לך צורך בתרופות מצילות חיים? (חובה) שדה חובה

קופת חולים: (חובה) שדה חובה

 

האם יש בעלי חיים? (חובה) שדה חובה

פרטים נוספים

 

מה זיקתך לנכס שניזוק? הנך - (חובה) שדה חובה

 

האם יש לך דייר/ת משנה? (חובה) שדה חובה


ממלא הפניה: (חובה) שדה חובה