תושב/ת יקר/ה,

במהלך אירוע חירום, על מנת לאתר נפגעים באירוע ולטובת מתן מענה בתחומים שונים, נודה על מילוי הטופס.

בברכה,
אגף הרווחה והשירותים החברתיים, עירית נס ציונה

פרטי תושב/ת

 

 

 

פרטים משפחתיים

פרטי בני הבית
שם פרטישם משפחהמספר תעודת זהותגילקרבה משפחתיתהיכן נכח/ה באירוע?
 

האם קיימת מגבלה פיזית או אחרת?

האם יש צורך בתרופות מצילות חיים?

קופת חולים

 

האם יש בעלי חיים?

 

פרטים לגבי האירוע

 

היכן שהית בעת האירוע?

כחלק מטיפול בתשתיות שנפגעו, מי ספק הגז בביתך?

להערכתך, איזה סוג של פגיעה יש בבית המגורים?

 
 

פרטים נוספים

מה זיקתך לנכס שניזוק? הנך -

 

האם יש לך דייר/ת משנה?


ממלא הפניה (חובה) שדה חובה